Polikistik Ginjal

KASUS PEMICU

FS, 46 tahun (L) mengalami penyakit polikistik di kedua ginjalnya, dirinya direkomendasikan ke Center for Bloodless Medicine and Surgery (CBMS) di RS St. Vincent Charity untuk neprectomi kedua ginjalnya. Tuan FS didiagnosis, dievaluasi dan diterima dalam program transplantasi ginjal di RS A, dia diterima untuk bedah pengangkatan polikistik ginjal. Dua tahap operasi direkomendasikan untuk pengangkatan 2 penyakit ginjal. Hal itu diputuskan oleh tim bedah RS A bahwa Tn FS menjalani bedah besar ginjal pertama, dan setelah periode pemulihan dirasa cukup, ginjal ke 2 yang tidak berfungsi juga diangkat. Perencanaan operasi 2 tahap yang memerlukan 2 intervensi bedah, sepanjang waktu hospitalisasi dan pemulihan . Mr. FS meminta operasi ini 1x intervensi dimana dua ginjalnya diangkat bersama–sama karena dia merasa lebih hemat dalam biaya dan masa penyembuhannya.  Sejak dia menjadi saksi Tuhan, dia juga meminta pembedahannya dilakukan tanpa menggunakan transfusi darah yang sama.

Setelah evaluasi factor resiko pada intervensi  tahap 1 tanpa didukung oleh darah, tim bedah RS.A merekomendasikan Mr.FS untuk menggunakan bedah di luar area Cleiveland dimana bisa mendapatkan opini lain. Mereka rasa, bagaimanapun opini kedua akan mendukung keputusan RS. A. itu dilakukan setelah Mr.FS menghubungi Centre for Bloodless and Surgery (CBMS) di RS St. Vincent Charity di Cleveland Ohio untuk opini keduanya.

Izin masuk ke tempat (CBMS) di RS.St.Vincent, pemeriksaan pre-bedah Mr.FS menyatakan ada massa di kedua abdomen dan hernia umbilicus. Multiple X-Ray termasuk arteriogram ginjal, ST-SCAN dan ultrasound menunjukkan pembesaran polikistik ginjal secara terus–menerus dan multiple kista dari liver.

Riwayat kesehatan lalunya ada pengangkatan kanker leher dan kulit bagian punggung, kateterisasi  jantung dilakukan pada infark miokard pada 1987, mengalami right bundle branch blok, selaput air mata rotasi bilateral (yang dapat diperbaiki), hipertensi, penyakit ginjal yang kedua, dan peptic  ulcer. Pengobatannya : zestril, cadura, minoxidil, zinc, betacarotene dan vitamin A. Dia diobati dengan eritropoietin 2500 u 3x/minggu sebelum pembedahan, Mr.FS diobati dengan procrit 30.000 u/ minggu melalui IV iron diisi untuk hari pertama dengan procrait. Dialisi ginjal diperintahkan 3x berturut–turut sebelum pembedahan.

PEMBAHASAN

Diagnosa medis: Polikistik Ginjal

Ginjal

Ginjal adalah organ vital yang berperan sangat penting dalam mempertahankan kestabilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal mengatur keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit asam basa dengan cara menyaring darah yang melalui ginjal, reabsorbsi selektif air, elektrolit dan non elektrolit serta mengekskresi kelebihannya sebagai kemih. Ginjal juga mengeluarkan sampah metabolisme (seperti urea, kreatinin, asam urat) dan zat kimia asing. Selain fungsi regulasi dan ekskresi, ginjal juga mensekresi renin (penting untuk mengatur tekanan darah), juga bentuk aktif vitamin D (penting untuk mengatur kalsium) serta eritropoetin (penting untuk sintesis darah).

Konsep Dasar Medik

Penyakit kistik pada ginjal merupakan sekelompok heterogen penyakit yang terdiri atas penyakit herediter, perkembangan, tetapi tidak herediter, dan didapat. Sebagai satu kelompok, penyakit ini penting karena beberapa alasan:

(1) cukup sering ditemukan dan sering menimbulkan masalah diagnostik bagi klinikus, ahli radiologi, dan ahli patologi;

(2) beberapa bentuk, seperti penyakit polikistik dewasa, merupakan penyebab utama gagal ginjal kronis; dan

(3) kadang-kadang disangka sebagai tumor ganas. Di sini kita akan menyinggung kista biasa, yaitu bentuk tersering, dan membahas agak lebih rinci penyakit ginjal polikistik.

Penyakit Ginjal Polikistik

Penyakit ginjal polikistik ditandai dengan kista-kista multiple, bilateral, dan berekspansi yang lambat laun mengganggu dan menghancurkan parenkim ginjal normal akibat penekanan. Ginjal dapat membesar (kadang-kadang sebesar sepatu bola) dan terisi oleh sekelompok kista-kista yang  menyerupai anggur. Kista-kista ini terisi oleh cairan jernih atau hemoragik.

Gambar 1. Kista Renal

Kista adalah suatu rongga yang berdinding epitel berisi  cairan atau material yang semisolid. Polikistik berarti banyak kista. Pada keadaan ini dapat ditemukan kista-kista yang tersebar di edua ginjal, baik di korteks maupun di medulla. Selain oleh karena kelainan genetic, kista dapat disebabkan oleh berbagai keadaan atau penyakit.

Penyakit Ginjal Polikistik Dominan Autosomal (Dewasa)

Penyakit ginjal polikistik dewasa (PGPD) ditandai dengan kista membesar di kedua ginjal yang akhirnya merusak parenkim sekitar. Penyakit ini ditemukan pada sekitar 1 dari 500 sampai 1000 orang dan menyebabkan 10% kasus gagal ginjal kronis. Secara genetis, penyakit ini bersifat heterogen. Penyakit ini dapat disebabkan oleh pewarisan paling sedikit dua gen dominan autosomal dengan penetrasi tinggi. Pada 90% keluarga PKD1 (gen defektif), terletak di lengan pendek kromosom 16. Gen ini mengkode sebuah protein besar (4kD) dan kompleks, melekat ke membran, terutama ekstrasel, dan disebut polikistin-1. Molekul polikistin memiliki regio homologi dengan protein yang diketahui berperan dalam perlekatan sel ke sel atau sel ke matrik (misal, domain mirip-lektin, domain mirip-fibronektin Saat ini belum diketahui bagaimana mutasi pada protein tersebut menyebabkan terbentuknya kista, tetapi diperkirakan gangguan pada interaksi sel-matriks menyebabkan gangguan pada pertumbuhan, diferensiasi, dan pembentukan matriks oleh sel epitel tubulus dan menyebabkan terbentuknya kista. Menarik dicatat bahwa walaupun mutasi sel germinativum gen PKD1 terdapat di semua sel tubulus ginjal pasien, kista terbentuk hanya di sebagian tubulus. Hal ini dijelaskan dengan kenyataan bahwa untuk terbentuknya kista kedua alel PKD1 harus lenyap. Oleh karena itu, seperti pada gen penekan tumor, diperlukan “pukulan” (mutasi) somatik kedua agar penyakit muncul. Gen PKD2, yang berperan pada 10% kasus, terletak di kromosom 4 dan mengkode polikistin-2, suatu protein dengan 968 asam amino. Walaupun secara struktur, berbeda, polikistin 1 dan 2 diperkirakan bekerja sama dengan membentuk heterodimer. Oleh karena itu mutasi di salah satu gen menimbulkan fenotipe yang sama.

Pathogenesis

Banyak teori mengenai terjadinya kista. Antara lain; kegagalan menyatukan nefron dengan duktus kolekting (saluran pengumpul), kegagalan involusi dan pembentukan kista oleh nefron generasi pertama, defek pada tubular basement membrane, obstruksi nefron oleh karena proliferasi sel epitel papilla. Ada pula yang beranggapan bahwa perubahan metabolism menghasilkan suatu bahan kimia yang akan merangsang terjadinya kista.

Morfologi

Ginjal dapat menjadi sangat besar, dan pernah tercatat berat satu ginjal hingga 4 kg. Ginjal yang sangat besar ini mudah diraba sebagai massa abdomen yang, meluas ke panggul. Pada pemeriksaan makroskopi ginjal seolah-olah hanya terdiri atas massa kista-kista dengan ukuran garis tengah bervariasi hingga 3 atau 4 cm tanpa parenkim di antaranya. Kista terisi oleh cairan yang mungkin jernih, keruh, atau hemoragik.

Pemeriksaan mikroskopik memperlihatkan sebagian parenkim normal terselip di antara kista. Kista terbentuk di semua tingkatan nefron, dari tubulus hingga duktus koligentes sehingga lapisannya bervariasi, sering atrofik. Kadang-kadang, kapsula Bowman juga terlibat, dan pada kasus ini mungkin terlihat rumpun glomerulus di dalam rongga kista. Tekanan yang ditimbulkan oleh kista yang membesar menyebabkan atrofi iskemik di parenkim ginjal di antara dua kista. Sering ditemukan tanda-tanda hipertensi atau infeksi sekunder.

Manifestasi klinis

Gejala pertama kali dirasakan umumnya pada usia 30 – 50 tahun, antara lain; nyeri pinggang atas, atau selangkangan. Nyeri hebat dapat terjadi oleh karena iritasi peritoneum akibat pecahnya kista. Nyeri yang terus menerus dapat diakibatkan kista yang membesar karena abses, dan perdarahan intrakista.

Patofisiologi

Penyakit ginjal polikistik pada orang dewasa biasanya tidak menimbulkan gejala sampai dekade keempat, saat mana ginjal telah cukup besar. Keluhan pasien tersering adalah nyeri pinggang atau paling tidak sensasi berat. Peregangan akut kista, baik akibat perdarahan intrakista atau obstruksi, dapat menyebabkan nyeri hebat. Kadang-kadang perhatian pertama kali timbul oleh terabanya suatu massa abdomen. Hematuria makroskopik intermiten sering terjadi. Penyulit terpenting, karena efek buruknya pada fungsi ginjal yang sudah kritis, adalah hipertensi dan infeksi saluran kemih. Hipertensi dengan derajat bervariasi terjadi pada sekitar 75% pasien. Aneurisma sakular sirkulus Willisi terdapat pada 10% sampai 30% pasien, dan para pasien ini berisiko tinggi mengalami perdarahan subaraknoid. Kista hati asimtomatik terjadi pada sepertiga pasien.
Walaupun penyakit ini akhimya mematikan, prognosis umumnya lebih baik daripada sebagian besar penyakit ginjal kronis. Penyakit cenderung relatif stabil dan berkembang sangat lambat. Gagal ginjal stadium akhir terjadi pada usia sekitar 50 tahun, tetapi perjalanan penyakit ini sangat bervariasi, dan pernah dilaporkan pasien dengan rentang usia yang normal. Mereka yang mengalami gagal ginjal diterapi dengan transplantasi ginjal. Kematian biasanya disebabkan oleh uremia atau penyulit hipertensi.

Penyakit Ginjal Polikistik Resesif Autosomal Anak (Anomali Kongenital)

Anomali perkembangan yang jarang ini secara genetis berbeda dengan penyakit ginjal polikistik dewasa karena memiliki pewarisan yang resesif autosomal. Terdapat subkategori perinatal, neonatal, infantil, dan juvenilis, bergantung pada saat presentasi dan adanya kelainan hati terkait. Semua disebabkan oleh mutasi di suatu gen yang belum teridentifikasi pada kromosom 6p. Dua yang pertama merupakan subkategori tersering; manifestasi serius biasanya sudah ada sejak lahir, dan bayi cepat meninggal akibat gagal ginjal atau paru. Ginjal memperlihatkan banyak kista kecil di korteks dan medula sehingga ginjal tampak seperti spons. Ditemukan saluran lebar memanjang yang tegak lurus terhadap permukaan korteks dan menggantikan medula dan korteks secara total. Kista memiliki lapisan seragam berupa sel kuboid yang mencerminkan asal dari tubulus koligentes. Penyakit umumnya bilateral. Pada hampir semua kasus, terdapat kista berlapis epitel di hati serta proliferasi duktus empedu portal. Pasien yang dapat melewati usia bayi mengalami sirosis hati (fibrosis hati kongenital).

Morfologi

Pada tahap awal penyakit ini ginjal membesar, dapat sampai 10 kali berat normalnya, dengan masih mempertahankan bentuknya, dan berdinding licin, tidak seperti pada PGPDA. Parenkim ginjal berisi kista-kista berukuran 1 – 8 mm. nefron masih normal, dengan kista pada tubulus kolekting. Pada tahap lanjut jumlah kista berkurang, sesuai dengan peningkatan umur.

Perjalanan penyakit

Penyakit ini dapat menimbulkan kematian pada masa perinatal. Pada yang lebih ringan, penyakit ini baru bermanifestasi pada masa bayi, anak-anak, atau setelah dewasa. Kematian yang cepat terjadi pada masa perinatal. Manifestasi penyakit ini yang paling sering adalah disebabkan hipoplasia dan insufisiensi paru atau beberapa sebab yang belum jelas diketahui. Pada bayi, kedua ginjal membesar, berisi kista-kista kecil yang sangat banyak. Penderita PGPRA yang lebih ringan, pada suatu saat dalam hidupnya akan mengalami keadaan gagal ginjal kronik.

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian keperawatan akan menentukan tingkat pengetahuan dari pasien tentang perawatan yang direncanakan dan respon dari pasien dan keluarga terhadap diagnosa dan pembedahan yang akan datang. Observasi indikasi yang menunjukkan fungsi ginjal, seperti keseimbangan cairan, hematuria, kadar serum creatinin, dan catatan tekanan darah, adalah dasar. Perawat harus mengkaji adanya nyeri dan respon pasien terhadap analgetik yang diresepkan. Pengkajian mungkin sama dengan orang yang menjalani perawatan nefrectomy radikal.

Diagnosa keperawatan yang mungkin, sekunder terhadap prosedur dari penutupan arteri renalis, meliputi kurang pengetahuan berkaitan dengan prosedur, kecemasan atau kekhawatiran berhubungan dengan prosedur, potensial defisit volume cairan yang diakibatkan oleh muntah, potensial perubahan suhu tubuh diakibatkan oleh demam, serta perubahan kenyamanan diakibatkan oleh post infark sindrom.

Diagnosa Keperawatan

  • Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap diagnosa karsinoma sel ginjal dan kehilangan ginjal dengan radikal neprektomy yang ditandai dengan gelisah, mudah tersinggung, dan kemungkinan perubahan tanda vital.

Tujuan : Kecemasan dan ketakutan pasien berkurang.

Kriteria hasil:

–           Pasien dan keluarga akan mengungkapkan secara verbal ketakutan berkaitan dengan diagnosis, penurunan tingkat kecemasan, pemahaman akan pembedahan yang luas dan alasannya.

–           Pasien tidak memperlihatkan tanda dan gejala klinik dari kecemasan.

Intervensi Keperawatan

  1. Menjalin hubungan dengan pasien dan keluarga dan mengobservasi prilaku mereka yang berkaitan dengan diagnosis dan pembedahan yang akan dijalaninya.
    1) Mendorong mengungkapkan pe-rasaannya.
    2) Membantu pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaannya.
    3) Memberikan ketenangan dan dukungan
    Rasional : Perawat bertanggung jawab dalam memenuhi kebutuhan belajar pasien dan keluarga, perhatian pasien dan keluarga dapat diidentifikasi, dan tingkat kecemasan dapat dikaji.
  2. Mengajarkan pasien dan keluarga apa radikal nefrektomy itu, kenapa hal itu diindikasikan, bagaimana hal itu dilakukan (menguatkan instruksi dokter dengan menggunakan gambar dan diagram).
    Rasional : Pengajaran kembali yang dimulai oleh dokter akan meningkatkan pemahaman pasien dan keluarga. Hal ini memberikan suatu forum diskusi dengan adanya pertanyaan. Hal ini menungkinkan perawat untuk mengkaji tingkat pemahaman pasien dan anggota keluarganya dan menghilangkan jika ada perbedaan pendapat.
  3. Menjelaskan pada pasien bahwa ginjal yang masih ada akan meng-ambil alih kerja dari kedua ginjal.
    Rasional :Beberapa pasien merasa takut bahwa mereka tidak dapat hidup normal dengan hanya satu ginjal.
  4. Memberikan pendidikan preoperative pada pasien dan keluarga (termasuk apa yang diharapkan dari pembedahan)
    Rasional : Kemandirian pasien didorong melalui persiapan pendidikan preoperative.
  5. Pada persiapan operasi, hal lain yang mempengaruhi pasien adalah membersihkan dan mencukur dari daerah puting susu sampai ke pangkal paha.
    Rasional : Pasien akan mengalami insisi yang dibuat dari panggul atau abdomen. Pembersihan akan membantu mengurangi adanya infeksi.

2)      Risiko komplikasi post operasi (infeksi pernafasan, shock, nyeri, infeksi luka, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, distensi gastrointestinal) berhubungan dengan pembedahan neprectomy.

Tujuan : Pasien bebas dari kemungkinan komplikasi post operasi.

Kriteria hasil:

–           Pasien mempunyai pola dan kecepatan nafas efektif, tanda vital dan warna kulit yang normal, jumlah drainase darah normal, nyeri hilang dengan analgetik, keadaan luka normal (yang di harapkan), cairan dan elektrolit seimbang, dan mulainya kembali bising usus dalam 48 – 72 jam.

Intervensi keperawatan :

  1. Auskultasi bunyi paru, dan observasi adanya tanda dyspnea. Jadwal yang teratur dari perubahan posisi, batuk, dan nafas dalam dibuat (biasanya setiap 2 hari). Bantu pasien dan sokong daerah operasi.

Rasional : Hal ini membantu mencegah atelektasis atau pneumonia, dan mendeteksi dini pneumothoraks. Pernafasan dalam kemungkinan nyeri, kemungkinan cenderung bernafas pendek.

  1. Monitor tanda vital setiap 2 – 4 jam; waspada tanda shock.

Rasional : Monitor tanda-tanda perdarahan dan ketidakseimbangan cairan. Perdarahan sekunder mungkin timbul yang memperlambat penyembuhan dan merusak jaringan ginjal.

  1. Monitor pembalut insisi setiap 4 jam selama 24 – 48 jam pertama (khususnya dibawah punggung pasien jika dia mempunyai insisi pada panggul).

Rasional : Perdarahan luar dapat timbul pada daerah insisi setelah pembedahan. Balutan biasanya perlu diganti atau diperiksa setiap pergantian jaga selama masa post operasi.

  1. Perhatikan luka insisi.

1)      Catat adanya bengkak, erythema, echymosis, hematoma, atau keadaan luka.

2)      Catat adanya nanah dari luka, dapatkan kultur/biakan dari luka.

Rasional : Pasien dengan kanker seringkali dalam status nutrisi yang kurang, yang meningkatkan bahaya infeksi luka. Perembesan cairan purulent mengindikasikan infeksi. Kultur dapat meng-identifikasi mikroba yang menyebabkan infeksi dan menentukan pengobatan antibiotik yang diperlukan.

  1. Monitor suhu tiap 4 jam

Rasional : Peningkatan tempratur (101o F) dapat mengindikasi-kan adanya infeksi luka atau infeksi pernafasan atas.

  1. Tentukan sumber dan beratnya nyeri. Berikan analgetik sesuai instruksi. Atur posisi dengan dengan sebuah bantal kecil diletakkan antara pinggir bawah kosta dan krista iliaka dengan pasien berbaring menyamping untuk mengurangi ketidaknyamanan dengan menghilangkan nyeri dari insisi.

Rasional : Rasa tidak nyaman bisa berasal dari posisi lateral yang hyperekstensi dimana pasien diatur selama pembedahan untuk pembukaan yang maksimal dan memungkinkan prosedur pembedahan.

  1. Monitor keadaan cairan dan elektrolit pasien

1)      Monitor kecepatan dan volume infus intravena. Pertahankan pencatatan yang teliti dari intake dan output.

2)      Waspada dengan tanda ketidakseimbangan elektrolit, termasuk perubahan tingkat kesadaran, keadaan pernafasan (kecepatan dan dalam), keadaan jantung dan tonus otot.

3)      Perhatikan tanda-tanda kelebihan cairan, termasuk kongesti paru atau peningkatan tekanan vena sentral.

Rasional : Berbagai keadaan abnormal yang timbul memungkinkan ginjal yang masih ada berisiko komplikasi atau mengalami kemunduran. Perhatian yang cepat terhadap hal ini dapat mencegah akibat yang irreversible. Pengangkatan kelenjar adrenal dan juga penyakit ginjal dapat memberikan kemungkinan ketidakseimbangan cairan.

  1. Monitor fungsi pencernaan.

1)      Batasi intake oral dampai bising usus terdengar dan terjadi flatus.

2)      Perhatikan gejala distensi, mual , atau muntah setelah memulai kembali intake oral.

3)      Makanan yang encer dapat diberikan peroral, dan intake ditingkatkan sesuai toleransi, didasarkan pada instruksi dokter.

Rasional : Masa atonia usus seringkali mengikuti pembedahan. Pulihnya kembali bising usus dan lewatnya flatus mengindikasikan bahwa usus telah kembali berfungsi. Intake oral dini mungkin menyebabkan mual dan muntah, distensi abdo-men, dan ketidaknyamanan abdomen. Intake oral dimulai kembali jika peristaltik usus sudah kembali.

3)      Kurang pengetahuan berhubungan dengan perawatan di rumah dan perawatan follow up lanjutan.

Tujuan : Pasien akan mengerti dan terus melakukan perawatan diri dan secara berangsur-angsur mengembalikan aktifitas atau kehidupan sehari-hari.

Kriteria hasil : Pasien menjelaskan dengan tepat perawatan diri, meliputi diet dan pembatasan makanan, dan menggambarkan dengan tepat tanda dan gejala yang memerlukan kontak dengan dokter. Pasien membuat catatan tertulis dari kunjungan follow up awal ke dokter dan mengungkapkan secara verbal kenapa masa kontrol diperlukan.

Intervensi keperawatan :

  • Berikan pembelajaran pemulangan pada pasien dan keluarga berkaitan dengan kebutuhan perawatan diri.
  • Jelaskan indikasi, efek samping, dosis dan jadwal semua pengobatan setelah pulang.
  • Jelaskan bahwa pasien mungkin mengalami nyeri pada daerah insisi dan kelemahan yang berlanjut merupakan efek dari pembedahan selama beberapa minggu.
  • Jelaskan adanya pembatasan aktifitas seperti mengangkat.
    Rasional : Anjuran ini akan menyiapkan pasien untuk kembali ke keadaan mandiri di luar rumah sakit dan membantu melaksanakan tujuan yang realistis yang berkaitan dengan penyembuhan.
  • Anjurkan kepada pasien untuk memberitahu dokter jika ada dari hal berikut yang muncul :
  • Dingin, demam, hematuria, nyeri panggul.
  • Penurunan mendadak dari urine output meskipun intake cairan normal.
  • Penurunan berat badan, nyeri tulang, perubahan status mental, ekstrimitas lemah atau mati rasa.

Rasional : Kerusakan ginjal harus dicegah dengan tindakan medis segera.

  1. Hal tersebut mungkin mengindikasikan infeksi traktus urinarius.
  2. Hal tersebut mengindikasi gagal ginjal.
  3. Hal tersebut mungkin mengindikasi penyebaran metastase dari tumor.
  • Berikan klien diet yang dianjurkan setelah pulang.

Rasional : Diet setelah nefrectomy radikal bersifat individual pada tiap pasien tergantung pada keadaan dan fungsi ginjal yg masih ada.

  • Berikan pasien informasi yang berkaitan dengan perawatan follou up (perlu persetujuan untuk pemeriksaan fisik dan diagnostik secara periodik)

Rasional : Perlu bagi dokter untuk memonitor fungsi ginjal pasien dan memeriksa penyebaran tumor.

  • Mengkaji bantuan di rumah untuk menentukan hal berikut :
  • Menentukan apakah pemberi pelayanan dapat membantu pasien dalam beberapa minggu pertama post operasi.
  • Menentukan apakah pemberi pelayanan dapat memonitor keadaan pasien dengan baik dan mengetahui kemungkinan komplikasi. Rujuk pasien dan keluarga ke agen/ perwakilan perhimpunan keperawatan untuk asuhan keperawatan dirumah.

Rasional : Pasien dan keluarga seringkali memerlukan perbaikan di rumah selama beberapa minggu pertama sete-lah keluar. Pengawasan yang professional dari keadaan pasien mungkin diindikasikan. Pasien dan keluarga mungkin membutuhkan bantuan keperawatan.

Evaluasi
Kriteria hasil dari pencapaian tujuan adalah sebagai berikut :

  1. Pasien menunjukkan pengetahuan tentang prosedur penutupan arteri renalis.
  2. Pasien melaporkan penurunan derajat kecemasan dan ketakutan.
  3. Pasien melaporkan hilangnya nyeri yang adekuat.
  4. Peningkatan temperatur terkontrol.
  5. Keluhan gastrointestinal berkurang, dan keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan.

Tinggalkan komentar

Belum ada komentar.

Comments RSS TrackBack Identifier URI

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s